PPP在醫療行業(yè)的應用

來(lái)源： 財政部PPP中心

 

在中國，醫藥衛生這一特殊領(lǐng)域，公立醫院長(cháng)期以來(lái)發(fā)揮著(zhù)絕對主導的作用。然而近年來(lái)，伴隨著(zhù)醫療服務(wù)需求劇增，政府辦醫的模式在實(shí)踐過(guò)程中逐漸暴露出許多問(wèn)題。市場(chǎng)機制的無(wú)序引入、政府的投入減少和浪費并存、資源配置的不合理，導致我國醫療衛生服務(wù)體系公平性喪失，效率低下，社會(huì )矛盾加劇。

 

新醫改啟動(dòng)五年以來(lái)，傳統醫療資源逐漸被激活和重新塑造。但目前公立醫院仍面臨政府投入不足、百姓醫療服務(wù)需求巨大的突出矛盾，這也是引入其他資本參與醫療改革的契機。此時(shí)，ppp模式（publicprivatepartnership）就成為最合適的選項之一。

 

在此大背景下，傳統的公立醫院越來(lái)越意識到，自身?yè)碛械膬?yōu)質(zhì)醫療資源在市場(chǎng)中具有的價(jià)值。在政府對公立醫院規?？刂圃絹?lái)越嚴格的情況下，不少公立醫院聯(lián)手社會(huì )資本、民營(yíng)醫院，通過(guò)品牌、管理、技術(shù)等要素的輸出，來(lái)擴大影響范圍，進(jìn)一步挖掘優(yōu)質(zhì)醫療資源的利用潛力。

 

這些多重因素疊加，正在重新激發(fā)傳統醫療衛生體制的活力。尤其是，在國家宏觀(guān)改革背景中，政府與市場(chǎng)的關(guān)系也在不斷被重新詮釋和構建。十八屆三中全會(huì )，提出允許社會(huì )資本通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)等方式參與城市基礎實(shí)施的投資和運營(yíng)。2014年8月的中華人民共和國預算法，為長(cháng)周期的ppp項目鋪平道路。同年9月中旬，國務(wù)院提出通過(guò)推廣ppp模式，促進(jìn)地方政府規范舉債融資機制，并發(fā)表有關(guān)通知，為ppp項目提供了更有利的財政支持。同年10月，財政部發(fā)表了地方政府存量債務(wù)納入預算管理清理甄別辦法，該辦法用于甄別宜開(kāi)展ppp模式的項目，有助于推廣ppp模式。2014年末，分別由國務(wù)院、發(fā)改委和財政部發(fā)布的三份關(guān)于政府與社會(huì )資本合作（ppp）機制文件出臺，更進(jìn)一步為醫療領(lǐng)域制度創(chuàng )新提供了空間。

 

但在全新的方向和領(lǐng)域，機會(huì )展現的同時(shí)，挑戰與風(fēng)險亦存在。

 

首先，由于醫療行業(yè)高度依賴(lài)專(zhuān)業(yè)人才，目前我國在推行醫療行業(yè)ppp模式中遇到的最大阻礙，并非資金短缺，而是醫療資源的高度固化。大量?jì)?yōu)質(zhì)人才資源集中在公立三甲醫院，直接導致了患者的過(guò)度集中，形成了我國醫療市場(chǎng)上特殊的馬太效應。最需要引入社會(huì )資本參與改制的中小型醫院，通過(guò)ppp模式，只能在短期內解決資金與管理模式層面的問(wèn)題，缺乏優(yōu)質(zhì)的人才資源，ppp項目很難順利推進(jìn)，無(wú)法從根本上達到醫院運營(yíng)效率改良的目的。

 

當前的多點(diǎn)執醫政策，能一定程度上緩解人才資源流動(dòng)難的問(wèn)題。但要達到徹底盤(pán)活醫療人才市場(chǎng)的目標，還面臨重重阻礙。原因在于，醫師多點(diǎn)執業(yè)改革涉及部門(mén)繁多，現有體制上的桎梏難以突破。如果多點(diǎn)執醫不配合醫院人事制度的變革，醫生帶著(zhù)事業(yè)單位的編制，無(wú)論福利、社保還是職稱(chēng)評定，都受到執業(yè)地點(diǎn)的限制。此外，多點(diǎn)執業(yè)醫生醫療風(fēng)險的分擔問(wèn)題，也未有明確的法律保護與政策規定。如果醫生沒(méi)有醫療責任險，出現醫療糾紛時(shí)，很難界定責任歸屬。以上種種，都使得大部分醫生對多點(diǎn)執醫只好保持觀(guān)望態(tài)度，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性突破。只有掃除政策與現有體制的障礙，公立醫院調整用人制度，同步改革薪酬、考核、福利、繼續教育和社會(huì )保障等制度，根本上消除醫院、醫生對多點(diǎn)執業(yè)的后顧之憂(yōu)，打通政策障礙的最后一公里，醫師多點(diǎn)執業(yè)才能真正促進(jìn)醫療資源的合理流通，在讓更多患者享受到優(yōu)質(zhì)醫療資源的同時(shí)，也讓ppp模式下的人才荒問(wèn)題得以真正解決。

 

其次，我國缺乏與ppp相關(guān)的配套法律制度，不易進(jìn)行合理監管，增加了社會(huì )資本參與醫院改制的交易成本和運作難度。醫療衛生領(lǐng)域與公眾日常生活密切相關(guān)，依托相關(guān)項目提供的服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格等，均比較敏感，也特別容易引起民意反彈。所以，需要制定一套專(zhuān)門(mén)的法律法規，對醫療ppp項目的立項、投標、建設、運營(yíng)、管理、質(zhì)量、收費標準及其調整機制、項目排他性及爭端解決機制，以及移交等環(huán)節，做出全面系統的規定。我國目前在ppp領(lǐng)域采用的是部委發(fā)通知、指定政策的方式規范，其法律效力較低。而且，各主管部門(mén)在各自管理范圍內做出的規定，都是從自身管理角度出發(fā)，法規文件各自為政，很多時(shí)候不能相互銜接，缺乏全局性和系統性。

 

面對這一問(wèn)題，政府應對目前特有的股份制非營(yíng)利性合作進(jìn)行政策解釋?zhuān)瑢ι鐣?huì )資本參與公私合作項目的回報途徑進(jìn)行界定，對公共部門(mén)獲得的回報使用進(jìn)行規范。其次，應建立規范的項目流程和合同范本體系，條件成熟后，應對公立醫院公私合作專(zhuān)門(mén)立法。

 

第三，政府與市場(chǎng)的職能界限不清，政府既是利益相關(guān)者也是監管者。盡管ppp項目合作雙方有合同約束，雙方的責任、權利和義務(wù)得以規定，但在具體項目運作及投資過(guò)程中，政府依然處于強勢和優(yōu)勢地位，政府一旦失信違約，對投資人的融資成本、項目收益均會(huì )造成嚴重的影響，并且不利于之后其他項目的開(kāi)展。此外，醫療是資本密集型行業(yè)，需要大量的資金進(jìn)行前期規劃與后期運營(yíng)，但目前部分醫療ppp項目缺乏完善的前期規劃論證和預算約束，項目設計時(shí)為了吸引社會(huì )資本進(jìn)入，政府承諾提供較好的補貼和需求保證，而當項目實(shí)際出現運營(yíng)困難時(shí)，政府無(wú)法履行合同約定，又缺乏有效約束，導致項目無(wú)法開(kāi)展。而且由于政府部門(mén)掌握著(zhù)公權力，很容易將自己的意志強加于私人部門(mén)，在相關(guān)的博弈過(guò)程中，私人部門(mén)幾乎注定是弱勢的一方，得不到法律和契約的有效保護，成為很多額外風(fēng)險或成本的承擔者。

 

因此，應當將公私合作項目的監督職能落實(shí)到具體部門(mén)，公立醫院的公私合作項目往往期限長(cháng)、金額大，涉及建設、金融、法律等多個(gè)領(lǐng)域，政府需要具有強大的治理和談判能力，也需要擁有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才。另外，還應該明確公共部門(mén)違約的解決方案，明確長(cháng)期醫療服務(wù)合作中的政策（如價(jià)格政策、醫保支付風(fēng)險）由哪方承擔。

 

最后，醫院改制后的公益性，與社會(huì )資本趨利性之間存在沖突。兩種管理思想的激烈沖突，有時(shí)不可調和。醫院以往很大程度上是公益事業(yè)，大多不是真正的企業(yè)化經(jīng)營(yíng)。所以，在公私合作參與改制時(shí)，五個(gè)方面都需要考慮到：政府、管理層、職工、醫院、投資者。針對相關(guān)沖突，可以考慮在非營(yíng)利合作情況下，私人資本作為有限合伙人，不干涉業(yè)務(wù)，以管理技術(shù)、物業(yè)管理、后勤管理方面得到回報，也可通過(guò)債權融資等方式得到回報。另外，公共部門(mén)要有合作期限和退出機制，當醫院運行較為良好時(shí)，政府就要退出。政府不是要合作謀利，而是要讓事業(yè)發(fā)展起來(lái)。最后，項目醫院要按比例提供基本醫療服務(wù)，即按照投入比例，提供政府應承擔的基本醫療服務(wù)。

 

近年來(lái)，政府已經(jīng)在著(zhù)手推動(dòng)解決上述問(wèn)題，ppp模式的推廣工作和立法準備也進(jìn)入了新的發(fā)展階段。2014年5月財政部牽頭成立ppp工作領(lǐng)導小組，并于2014年12月正式批準政府和社會(huì )資本合作（ppp）中心成立，各地財政也成立了相關(guān)部門(mén)進(jìn)行對接。同期，財政部發(fā)布了《政府和社會(huì )資本合作模式操作指南（試行）》，發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展政府和社會(huì )資本合作的指導意見(jiàn)》以及《政府和社會(huì )資本合作項目通用合同指南》。ppp法規、工作建設，還有預算管理、債務(wù)管理、政府采購、績(jì)效評價(jià)等相關(guān)制度也正待出臺。

 

目前ppp在醫療行業(yè)的應用，逐漸步入主流，醫改政策也在繼續鼓勵這種極具挑戰性的改革方式。而社會(huì )資本，尤其是實(shí)力雄厚的醫療集團，在這一領(lǐng)域展現出了足夠的毅力和持續的熱情。雖然這些探索在全國醫療衛生的龐大領(lǐng)域內仍顯零星瑣碎，但在整個(gè)醫院制度改革領(lǐng)域，特別是進(jìn)入2014年以來(lái)，卻正逐漸匯聚成一種強勁的發(fā)展新趨勢。

 

中國醫療行業(yè)對ppp的運用

 

北京新世紀兒童醫院

 

北京新世紀兒童醫院是中國第一家依照國際醫療標準建立運營(yíng)的兒童專(zhuān)科醫院，擁有頂級醫療專(zhuān)家和護理團隊，為0至18歲的新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡兒童及青少年提供現代化、全方位、高品質(zhì)的綜合醫療保健服務(wù)。北京新世紀兒童醫院在2006年與北京兒童醫院首次建立合作關(guān)系，北京兒童醫院是國內首批公立兒童醫院，雙方合作的初衷，是為了滿(mǎn)足不同層次的患者需求。當時(shí)，北京兒童醫院是亞洲最大的兒童醫院，日門(mén)診量8000人次，人滿(mǎn)為患，難以滿(mǎn)足高端需求的病人。北京兒童醫院和北京新世紀醫院的合作正在此背景下應運而生。

 

此次ppp合作，帶來(lái)了諸多效益，主要包括優(yōu)勢互補，充分利用兩家醫院的資源，更好的服務(wù)不同層次的患者。

 

考慮到諸如mr、ct這種大型設備，只有5%的患有非常復雜的疾病的病人才會(huì )用到。新世紀兒童醫院依照企業(yè)運行模式的數據分析，認為沒(méi)有必要在利用率低的大型設備上投入過(guò)大，這樣醫院可以節省更多資源，更好地服務(wù)患兒。兩家醫院采取資源共享的合作模式：由新世紀兒童醫院購買(mǎi)使用北京兒童醫院的設備的服務(wù)，北京兒童醫院的醫生到新世紀兒童醫院坐診，并由新世紀兒童醫院進(jìn)行管理。通過(guò)這樣的合作模式，新世紀兒童醫院從北京兒童醫院購得使用醫療設備的服務(wù)，節省了直接購買(mǎi)設備的成本；而北京兒童醫院的醫生也能借鑒新世紀兒童醫院的管理經(jīng)驗，更好地服務(wù)患兒。

 

對民營(yíng)醫院來(lái)講，獲取醫療資源一直是一個(gè)瓶頸。民營(yíng)醫院尚屬弱小群體，發(fā)展在很大程度上受到限制。通過(guò)和北京兒童醫院的合作，新世紀兒童醫院以購買(mǎi)服務(wù)的方式，替代購買(mǎi)醫療設備，既充分利用了北京兒童醫院閑置的資源，又節省了成本。而對北京兒童醫院這樣的公立醫院而言，自身為醫生提供晉升、學(xué)習的機會(huì )有限，新世紀兒童醫院作為美國兒童醫院協(xié)會(huì )唯一的亞洲會(huì )員，可以為北京兒童醫院的醫生、護士和臨床人員提供學(xué)習管理經(jīng)驗的平臺與機會(huì )，將他們送出去，學(xué)習一些國際先進(jìn)的服務(wù)理念，這是一種雙贏(yíng)。

 

鳳凰醫療

 

鳳凰醫療與國家安全生產(chǎn)監督管理總局(以下稱(chēng)安監總局)及中信信托訂立了合作共建框架協(xié)議，設立合營(yíng)公司中安康醫療產(chǎn)業(yè)投資(北京)有限公司(以下稱(chēng)‘中安康’)。在合作共建初期，中安康將對安監總局下屬的煤炭總醫院和石龍醫院實(shí)施資產(chǎn)改制，并以rot模式(重組-運營(yíng)-移交)與兩家醫院合作共建。另一方面，于2013年11月份成功在香港上市的鳳凰醫療，2014年下半年開(kāi)始，連續發(fā)布了若干合作項目。除了與安監總局的合作外，還包括門(mén)頭溝區婦幼保健院的托管、京煤集團總醫院的改制以及與河北省保定市達成的合作共建協(xié)議。

 

成立新的公司(合營(yíng)或獨資)，并通過(guò)該公司承擔合作共建任務(wù)，是鳳凰醫療近期合作的通行模式。不同的是，在新的公司中，鳳凰醫療所占的股份不同。鳳凰醫療、安監總局、中信信托三家共同成立的中安康，計劃注冊資本人民幣10億元，三方持股比分別為35%、40%及25%。安監總局將通過(guò)煤炭總醫院，以煤炭總醫院資產(chǎn)值的90%，對合營(yíng)公司注資；而鳳凰醫療及中信信托對合營(yíng)公司進(jìn)行現金注資。

 

另一個(gè)合營(yíng)公司北京京煤集團總醫院有限責任公司(以下稱(chēng)京煤公司)，則是由鳳凰醫療與北京京煤集團有限責任公司(以下稱(chēng)京煤集團)共同設立，雙方的持股比例是70%和30%。

 

在與河北省保定市達成的框架協(xié)議中，鳳凰醫療將于保定市設立全資子公司鳳凰醫療(保定)投資管理有限公司(以下稱(chēng)保定鳳凰)。保定鳳凰注冊資本1億美元，全部來(lái)自鳳凰醫療。而且，在2021年以前，鳳凰醫療對保定鳳凰的投入預計不低于3億美元。

 

中安康的主要職責是對煤炭總醫院和石龍醫院進(jìn)行資產(chǎn)改制和rot模式的合作共建，中長(cháng)期目標是構建醫療、醫養及救護服務(wù)的醫養護醫療網(wǎng)絡(luò )。京煤公司的任務(wù)則是對京煤集團總醫院進(jìn)行整體改制。

 

保定鳳凰主要通過(guò)公私合作的ppp模式，與保定政府的公立醫療機構及醫療教育機構合作，參與未來(lái)規劃的重點(diǎn)醫療項目。根據協(xié)議，合作共建初期，將以保定市具有代表性的公立醫院試點(diǎn)改革為核心，隨后逐步將合作范圍擴大至保定市的其他醫療機構。

 

鳳凰醫療獲得了參與門(mén)頭溝區醫院公立醫院改革的機會(huì )，并以此為基礎最終實(shí)現了在香港上市。

 

到2014年中期，鳳凰醫療旗下?lián)碛薪m醫院以及按照iot模式(投資-營(yíng)運-移交)運營(yíng)管理的10家綜合醫院、1家中醫院和28家社區診所。2014年9月，鳳凰醫療與門(mén)頭溝區政府達成iot協(xié)議，又對該區的婦幼保健院進(jìn)行托管。